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Wer bezahlt bei Inkontinenz? - Leistungen richtig beziehen

medplus
2021-09-03 08:00:00 / Blog
Wer bezahlt bei Inkontinenz? - Leistungen richtig beziehen - Wer bezahlt bei Inkontinenz? So beziehen Sie Ihre Leistungen

Inkontinenzbetroffene kämpfen mit vielerlei Sorgen - unter anderem mit den doch beträchtlichen Kosten, die eine solches Symptom mit sich bringt. Zu Recht fragen sich viele: Wird Inkontinenzmaterial wie Inkontinenzeinlagen von der Krankenkasse übernommen? Pauschal kann diese Frage bejaht werden, wobei auch einige Dinge zu beachten sind. Nachfolgend geben wir Ihnen deshalb einen Leitfaden, was Sie für die (anteilige) Kostenübernahme benötigen und welche Hürden es zu beachten gilt.

Inhaltsverzeichnis

Die Theorie - jeder hat Anspruch auf Inkontinenzzubehör

Und das in ausreichender Qualität und Stückzahl. 2015 wurden alle Krankenkassen verpflichtet, die Kosten für die Versorgung mit Inkontinenzmaterialien zu übernehmen. Daraufhin haben die Kassen Verträge mit Versorgern (Apotheken, Sanitätshäuser o.ä.) abgeschlossen, die die Inkontinenzeinlagen den Versicherten bereitstellen. Die Verträge beinhalten die sogenannte Inkontinenzpauschale - jene Summe, die die Krankenkasse zur Leistungserbringung zur Verfügung stellt.

Die Krux dabei ist jedoch, dass diese Pauschale bei den meisten Krankenkassen bei unter 23 Euro/Monat liegt. Das führt bei den Leistungserbringern dazu, möglichst wirtschaftlich, sprich, das möglichst kostengünstigste Produkt der geforderten ausreichenden Qualität zu verkaufen.

In der Praxis: Schritt 1 - Das Windelrezept

Um eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu erwirken, benötigen Sie als erstes eine ärztliche Verordnung. Ob diese vom Hausarzt, Urologen oder Gynäkologen ausgestellt wird, ist dabei irrelevant. Wichtig ist, dass alle benötigten Informationen auf dem Rezept stehen:

  • Die Verordnungsdauer gibt an, für welchen Zeitraum Inkontinenzeinlagen von der Krankenkasse übernommen werden sollen. Sie beträgt entweder 1 Monat, 1 Quartal oder als Dauerverordnung 6-12 Monate. Längere Zeiträume sind unzulässig. Für die meisten Betroffenen ist die Dauerverordnung die komfortabelste Lösung, da sie nicht so oft ausgestellt werden und der Patient nicht öfter als nötig beim Arzt vorstellig werden muss.
  • Die Hilfsmittelart zeigt, ob es sich um Vorlagen, Einlagen oder Inkontinenz-Pants handelt. Achten Sie darauf, dass die Bezeichnung möglichst genau ist ggf. mit Hilfsmittelnummer oder, falls das Produkt nicht in der Liste der Hilfsmittel steht, mit PZN.
  • Natürlich muss auch die benötigte Anzahl der Hilfsmittel notiert sein. Ob diese pro Tag oder pro Monat aufgeschrieben wird, ist egal. Ohne diese Angabe wird nur die Mindestanzahl an Inkontinenzhilfsmitteln (4-5 Stück/Tag) übernommen.
  • Die Diagnose muss benannt sein. Inkontinenz ist meist Folge oder Nebenerscheinung anderer Krankheiten oder von Schwangerschaften.
  • Ebenso muss eine Begründung vermerkt sein. Dafür wird der Patient in eine von 3 Fallgruppen eingeteilt. Fallgruppe 1 schließt all jene ein, bei denen Inkontinenzmaterial zur Teilnahme am aktiven Leben beitragen soll. Fallgruppe 2 gilt für Inkontinenz, die aus Operationen wie Prostataentfernung resultiert. Und Fallgruppe 3 ist für Patienten, deren Inkontinenz aufgrund neuronaler Störungen besteht, beispielsweise bei Demenz.

Eine ärztliche Verordnung bekommen alle Personen, bei denen eine mindestens mittlere Harninkontinenz besteht. Das bedeutet, dass der ungewollte Urinverlust wenigstens 100 ml in 4 Stunden beträgt. Ab 200 ml im selben Zeitraum ist von schwerer Inkontinenz die Rede.

Allerdings ist eine ärztliche Verordnung zur Kostenübernahme von Inkontinenzmaterial erst für Menschen jenseits des 3. Lebensjahres möglich. Bei Babys und Kleinkindern spricht man in dem Sinne nicht von Inkontinenz. Ebenso ist die für viele Kleinkinder typische Phase des nächtlichen Einnässens ausgeschlossen.

Worauf Sie bei der Ausstellung des Rezeptes achten sollten

Musterrezept für die Erstattung von Inkontinenzmaterial

Wichtig ist, dass bei der Rezeptausstellung das Kreuzchen bei Hilfsmittel gesetzt ist, besser noch, dass die Nummer für Hilfsmittel (die 7) notiert ist. Ein Kreuz bei aut idem ist ebenfalls sinnvoll. Es bedeutet oder das Gleiche und meint, dass ein ähnliches Produkt mit denselben Eigenschaften zu liefern ist, sollte das verordnete Inkontinenzprodukt derzeit nicht lieferbar sein.

Besprechen Sie mit Ihrem Arzt möglichst genau Ihre Vorstellungen. Haben Sie bereits Inkontinenzprodukte getestet, erklären Sie, was Sie daran gut oder weniger vorteilhaft fanden. Geben Sie alle bekannten Allergien, beispielsweise Latex, an.

Möchte Ihnen der Arzt mit Hinweis auf das Verordnungskontingent kein Rezept ausstellen, weisen Sie freundlich darauf hin, dass Hilfsmittelverordnungen nicht in das Verordnungskontingent fallen.

Schritt 2 - Mit der Verordnung zur Krankenkasse

Halten Sie Ihr Rezept in den Händen, nehmen Sie mit Ihrer Krankenkasse Kontakt auf. Diese gibt Ihnen eine Liste mit den oben angesprochenen Leistungserbringern, also allen Sanitätshäusern, Apotheken oder Internethändlern, die mit der Krankenkasse in Vertrag stehen. Wenn Sie Ihr Inkontinenzmaterial in irgendeinem Sanitätshaus kaufen und erst danach das Rezept bei der Kasse einreichen, kann es andernfalls passieren, dass Sie auf den Kosten sitzen bleiben.

Haben Sie einen wichtigen Grund, weswegen Sie in einer speziellen Apotheke einkaufen möchten, sei es, weil Sie bis dato immer in dieser Kunde waren, sprechen Sie ruhig mit Ihrer Krankenkasse. Ist Ihre Kasse einverstanden, tragen Sie nur eventuelle Mehrkosten zwischen dem, was die Kasse in einem Vertragssanitätshaus gezahlt hätte und dem, was die verordneten Inkontinenzprodukte in Ihrer Apotheke tatsächlich kosten. Es bleibt jedoch immer eine Fallentscheidung.

Sollte es passieren, dass Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme der Inkontinenzeinlagen ablehnt, können Sie in Widerspruch gehen. Sind Sie privat krankenversichert, richtet sich die Übernahme der Kosten für Inkontinenzmaterial nach dem von Ihnen abgeschlossenen, jeweiligen Tarif.

Ihre Krankenkasse ist außerdem Ansprechpartner, wenn Sie mit dem gewählten Sanitätshaus nicht zufrieden sind.

Schritt 3 - Kauf beim Leistungserbringer

Das Sanitätshaus als Leistungserbringer muss Ihnen gegenüber bestimmte Pflichten erfüllen. Wenn Sie und Ihr Arzt sich nicht schon auf ein bestimmtes Produkt geeinigt haben, das verordnet wird, haben Sie in erster Linie einen Anspruch auf Beratung.

Als Beispiel: Steht im Rezept nur Inkontinenzeinlage, mindestens 1250 ml Saugstärke nach ISO 11948-1 Rothwell, hat das Sanitätshaus freie Hand, Ihnen ein entsprechendes, mehr oder weniger wertiges Produkt zu verkaufen. Sie dürfen aber durchaus nach Alternativen und weiteren Eigenschaften fragen.

Genauso haben Sie ein Recht auf Einweisung im Umgang mit dem Inkontinenzmaterial, oftmals auch in der eigenen Wohnung. Werden Sie beliefert, dürfen Sie einen neutralen Karton und eine Lieferzeit von maximal 72 Stunden verlangen.

Übernahme der Kosten von Inkontinenzeinlagen durch die Krankenkasse - Zuzahlung und Aufzahlung

Sind Sie beim Leistungserbringer fündig geworden, müssen Sie trotz Rezept etwas Geld bezahlen - die Zuzahlung. Als Patient müssen Sie, sofern Sie über 18 Jahre alt sind, in Sanitätshaus oder Apotheke 10 % der Kosten, im Monat maximal 10 Euro selber tragen.

Nicht zu verwechseln ist diese mit der Aufzahlung. Eine Aufzahlung kommt immer dann zustande, wenn Sie ein Inkontinenzprodukt kaufen möchten, das besser ist als das verschriebene. Das passiert u.a., wenn Sie während der Beratung im Sanitätshaus merken, dass ein höherwertiges Produkt besser zu Ihnen passt oder Sie sich für einen Inkontinenzslip statt einer Inkontinenzvorlage entscheiden.

Konkret heißt das, dass Sie die Kosten zwischen 90 % des verordneten Produktes und den Gesamtkosten eines besseren Produktes selber tragen müssen.

Worauf Sie während des Kaufes beim Leistungserbringer achten sollten

Die eigentlich ganz logische Regelung der Aufzahlung - ich möchte etwas Besseres, also muss ich die Differenz bezahlen - hat auch einige Schattenseiten. Da Inkontinenzartikel nicht preisgebunden sind, kommt es bei einigen Produkten vor, dass der Preis des freien Marktes unter dem der Aufzahlung liegt. Ein Vergleich lohnt sich also.

Zum Verständnis: Ihr Arzt hat ein Rezept für eine Inkontinenzeinlage erstellt. Der Leistungserbringer verlangt 10 €/Packung. Sie stellen nach der Beratung nun fest, dass Sie lieber ein Windelhöschen möchten. Diese kostet in der Apotheke, in der Sie sind, 20 €. Neben dem 1 € Zuzahlung (10 % der Kosten des Rezeptes) müssten Sie nun 10 € Aufzahlung leisten. Wenn ein Internethändler nun (beispielsweise bei Großabnahme) nur 9 € pro Packung verlangt, wäre der Marktpreis unter der Aufzahlung.

Einige Apotheken sind versucht, ihre Kunden zur Unterschrift unter eine Patientenerklärung - Wunsch zur höhenwertigen Versorgung zu bringen. Gerade wenn das Rezept kein konkretes Produkt benennt, werden darunter bestimmte Eigenschaften als höherwertige Qualitätsmerkmale verkauft und dem Patienten berechnet, obwohl die Verordnung diese eigentlich trägt.

Unterschreiben Sie am besten nichts, wenn der Mehrwert nicht klar ersichtlich ist - wie es der Fall wäre, wenn Sie Einlagen verschrieben bekommen, nun aber Windeln kaufen möchten. Sind Sie unsicher, wenden Sie sich an Ihre Krankenkasse. Im Zweifelsfall werden Sie an ein anderes Sanitätshaus verwiesen.

Inkontinenzprodukte und Pflegestufe

Ist dem Patienten eine Pflegestufe zugeordnet, wird die sogenannte 40-Euro-Pauschale für Pflegehilfsmittel von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. Meist geschieht dies in Form einer Sachleistung, nicht als Auszahlung.

Inkontinenzmaterialien wie Einlagen, Vorlagen oder Pants zählen nicht zu den Pflegehilfsmitteln. Es ist also unzulässig, diese darüber abrechnen zu wollen. Diese körpernahen Inkontinenzprodukte gelten als Hilfsmittel, nicht Pflegehilfsmittel, und werden über die Krankenkasse abgerechnet, unabhängig davon, ob der Patient ein Pflegefall ist.

Allerdings zählen zu den Pflegehilfsmitteln andere Verbrauchsmaterialien wie Inkontinenzbetteinlagen, Handschuhe oder Feuchttücher. Für diese greift die Pauschale.

medplus Praxistipps bezüglich der Kosten bei Inkontinenz

Frau telefoniert mit Krankenkasse

Es gilt der Grundsatz: Reden Sie darüber. Wenn Sie bemerken, dass Sie mehr Inkontinenzeinlagen benötigen, als verordnet worden sind, besprechen Sie dies mit ihrer Krankenkasse. Die Mehrkosten werden gegebenenfalls getragen. Der Arzt kann beim nächsten Rezept die verordnete Anzahl erhöhen.

Es gibt außerdem die Möglichkeit der Zuzahlungsbefreiung. Übersteigt die Zuzahlung 2 % Ihres Bruttoeinkommens, abzüglich der Freibeträge für Kinder und Ehepartner, haben Sie Anspruch auf Nichtzahlung. Leiden Sie an einer einschränkenden chronischen Krankheit, liegt die Grenze bei 1 %. Die Regelung gilt nicht für Aufzahlungen.

In der Regel werden Inkontinenzeinlagen von der Krankenkasse übernommen. Benötigen Sie bequemere Pants oder Windelhöschen, müssen Sie dies nachweisen. Sind Sie motorisch beispielsweise derart eingeschränkt, dass das Anziehen von Vorlagen und den dazugehörigen Netzhöschen nicht allein möglich ist, aber das Ankleiden mit Pants, darf der Arzt auch diese verschreiben.

Die Kosten von Inkontinenzmaterialien wie Betteinlagen werden dann von der Krankenkasse getragen, wenn auch die Nächte in der Öffentlichkeit verbracht werden. Diese Regelung greift beispielsweise bei Kindern, die im Internat oder Landschulheim wohnen.

Inkontinenzbadekleidung können Sie geltend machen, wenn es beispielsweise um Krankengymnastik nach §32 SGB geht, oder für schulpflichtige Kinder im Rahmen des Schwimmunterrichts benötigt wird.

Zusammenfassung: So werden Inkontinenzeinlagen von der Krankenkasse übernommen

Wichtig ist das Gespräch mit Ihrem Arzt, schon deswegen, weil eine Verordnung zwingend notwendig ist, wenn Sie Kosten sparen möchten. Der Arzt kann und darf Ihnen jedes körpernahe Inkontinenzprodukt verschreiben. Er muss nur alles, was über die Minimalleistung hinausgeht, begründen können. Je genauer das Rezept ist, desto einfacher wird für Sie die Besorgung des Materials.


Häufig gestellte Fragen zur Kostenabrechnung von Inkontinenzmaterial

Sind Windelhosen Pflegehilfsmittel?

Verbrauchshilfsmittel, wie Inkontienzvorlagen oder eben Windelhosen, zählen nicht zu den Pflegehilfsmitteln. Sie sind im Hilfsmittelkatalog gelistet und werden in der Regel von der Krankenkasse übernommen, sofern eine mindestens mittlere Schwere (100ml/4h) vorliegt.

Wer verschreibt Inkontinenzeinlagen?

Inkontinenzeinlagen verordnet der Arzt. Welcher Arzt, ob Hausarzt oder Urologe, ist für die Kostenübernahme egal.

Habe ich trotz Rezept zusätzliche Kosten?

Ja, wenn Sie über 18 Jahre alt sind, müssen Sie bei Inkontinenzprodukten eine Zuzahlung leisten. Diese beträgt 10% der Kosten des Rezeptes, maximal aber 10 Euro im Monat. Eine wirtschaftliche Aufzahlung ist nur notwendig, wenn Sie ein besseres Produkt als das verschriebene wünschen.

Wer zahlt die Windeln im Pflegeheim?

Windelhosen für Bewohner des Pflegeheims werden in der Regel von der Krankenkasse bezahlt. Die Pflegekasse greift nur dann, wenn das Inkontinenzmaterial lediglich der Erleichterung der Pflege dient.


Quellennachweise: